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Focus

신부전 환자의 마지막 희망, 최고의 이식 성공률로 밝힌다

관리자 03-08 229

신부전 환자의 마지막 희망, 최고의 이식 성공률로 밝힌다


평생 투석치료를 받아야 하는 말기 신부전 환자들에게 신장이식은 평범한 일상으로 돌아갈 수 있는 유일한 대안이다. 이식술이 발전하면서 여러 이유로 이식이 불가능했던 환자들에게 이젠 희망이 있다.

 

허규하 교수(이식외과) | 포토그래퍼 최재인 | 사진 셔터스톡



 

 

 

 

 

신장이식은 신장의 주요 기능을 거의 완벽하게 대체 해줄 수 있다는 점에서 말기 신부전증의 궁극적인 치 료 방법이다. 신장이식에 성공한 환자는 거의 정상인 과 같은 건강 상태를 유지할 수 있다. 우선 자유로운 신체활동이 가능해 학교와 직장, 사회로 복귀할 수 있 으며, 까다로운 식이요법과 정기적 투석치료에서 벗 어나므로 생활의 질이 향상된다. 소아들은 정상적인 성장 발육을 기대할 수 있으며, 성인의 경우에는 부부 생활은 물론 임신과 출산도 가능하다.

 

 

신장은 우리 몸속 대사산물의 노페물을 제 거하고 체내 수분과 염분의 양을 조절하는 중요한 장기다. 전해질을 비롯해 산-염기 의 균형을 조절하고, 비타민 D를 활성화시 켜 칼슘 섭취와 작용에 영향을 주며, 적혈구 형성을 자극하는 조혈호르몬을 분비한다. 말기 신부전은 이러한 신장 사구체의 여과 기능이 영구적으로 감소되어 회복 불가능한 상태로 기능을 상실해서 신대체요법이 필요 하다. 현재 시행되고 있는 신대체요법으로 는 혈액 혹은 복막을 이용하는 투석요법과 신장이식수술이 있다.

 

 

신장이식수술, 말기 신부전의 마지막 치료

 

안타깝게도 혈액투석치료는 신장기능을 일 부 대신할 수는 있지만 완전하게 대체하지 는 못한다. 일반적으로 혈액투석을 받는 경 우, 정기적인 투석치료를 위해 1주일에 3회, 하루 4시간씩 투석실에서 치료를 받아야 하 며, 식사와 수분 섭취에 많은 제한을 받게 된 다. 또한 부갑상선호르몬 과다분비에 의한 고칼슘혈증이 나타날 수 있으며, 정상 신장 이 담당하는 기능인 비타민 D와 조혈호르몬 합성 능력이 저하되어 칼슘대사장애와 빈혈 등 여러 문제가 발생할 수 있다.

 

 

 

이식 등록 후 5-7년 기다려야

 

신장이식은 크게 뇌사공여자 이식과 생체공여자 이식으로 나눌 수 있다. 국내에서는 전체 신장이식의 60-70%가 생체공여자 이식, 30-40%는 뇌사공여자 이식으로 시행되고 있다. 건강한 성인은 의학적으로 신장 공 여 기준에 합당하면 한쪽 신장을 기증하더라도 나머지 한 개의 신장으로 건강하게 정상 수명을 누리며 살 수 있다. 가족이나 친척 중 기증 가능한 사람이 없는 환자는 뇌사공여자 신장이식을 받기 위해 대기자 등록을 하 게 된다. 우리 현실에서는 기증하는 뇌사공여자 신장의 수보다 신장이식 을 원하는 대기자의 수가 월등히 많아, 대기부터 신장이식까지 평균 약 5-7년 정도의 긴 시간이 소요된다.

 

 

최상의 이식 성공률, 세브란스 장기이식센터

 

신장이식 후에는 거부반응을 억제하기 위해 장기적인 면역억제제 복용 이 필요하다. 하지만 면역억제제는 약물 자체의 부작용이 있을 수 있고, 감염과 악성종양의 발생 위험을 높이기 때문에 개인별로 면역억제제의 종류와 용량이 달라진다. 따라서 이러한 부작용을 최소화하면서 이식 신 장의 기능을 장기간 유지하기 위해서는 특히 경험이 많은 이식 전문의의 관리가 필요하다. 세브란스병원 장기이식센터는 1979년 신장이식을 시작한 이래 2017년 까지 약 4,200례를 시행했다. 면역억제제의 발전과 임상 경험의 축적 등 으로 신장이식의 성적은 크게 향상되어 2000년 이후 세브란스에서 시 행한 이식 신장의 5년 생존율은 94%, 10년 생존율은 89%로, 미국에서 시행한 이식 신장의 생존율보다 더 우수하다. 또한 이렇게 우수한 임상 경험과 성공률을 바탕으로 혈액형 부적합 신장이식, 공여자 특이항체를 가진 교차반응 양성 신장이식과 같은 면역학적 고위험도 환자, 고령 및 중증 심혈관계 질환을 가진 고위험도 환자 등 고난도 신장이식도 활발히 시행하고 있다.

 

 

ZOOM IN - 고난도 신장이식에 도전하는 세브란스 특수 신이식클리닉


혈액형 부적합 신이식

 

 

 

허규하교수(이식외과)
진료 분야 : 신장이식, 면역학적 고위험군 신장이식

 

 

“세브란스 신장이식팀은 말기 신부전증 환자에게 최상의 신장이식 결과를 제공하기 위해 이식수술 준비부터 수술, 퇴원 후 관리까지 전 과정에 최선의 노력을 다하고 있습니다. 또한 혈액형 부적합 신장이식, 공여자 특이항체를 가진 교차반응 양성 신장이식 등 고난도 신장이식도 활발히 시행하고 있습니다.”

 

 

혈액형 달라도 이식 가능하다


신장은 우리 몸의 면역체계에 매우 민감한 장기로, 과거에는 환자에게 적합한 혈액형을 가진 공여자가 없으면 신장이식이 불가능했다. 하지만 최근 적합하지 않은 혈액형을 가진 환자라도 이식수술을 가능하게 하는 기술이 개발되어 실제 수술에 효과적으로 사용되고 있다. 이제는 혈액형에 관계없이 공여자로부터 안전하게 신장이식을 받을 수 있게 되었다는 의미다.

 

 

 

 

 

탈감작치료로 거부반응 낮춘다

 

과거 혈액형이 부적합할 경우 장기이식이 불가능했던 이유는 환자의 몸 안에 있는 혈액형 항체가 이식된 장기를 공격해 망가 뜨리는 ‘항체매개 거부반응’이 발생할 가능성이 높기 때문이었다. 혈액형 부적합 신이식 프로그램은 이러한 항체를 수술 전 에 제거해 혈액형 항체에 의한 거부반응을 줄이는 것이 주된 목 적이며, 여기에는 혈장교환술, 면역글로불린 주사, 리툭시맵 등의 탈감작치료가 포함된다.

 

 

 

 

 

혈액형 항원에 대한 항체의 역가를 적정 수준까지 낮추기 위한 탈감작치료는 수술 전 약 2주가량 진행되며, 보통 2-8회의 혈 장교환술을 받게 된다. 치료 전후에 환자의 몸에 있는 항체의 농도를 지속적으로 측정하는데, 이 농도에 따라 혈장교환술의 횟수가 달라질 수 있다. 항체 역가가 너무 높은 환자에서는 수 술 당일 및 수술 이후에도 혈장교환술 치료를 추가적으로 시행 할 수 있다. 이 외에 기본적인 이식수술 및 회복 과정은 혈액형 적합 신이식과 동일하다.

 

 

혈액형 부적합 신이식의 지평을 열다

 

세브란스병원 장기이식센터에서는 2010년 6월부터 전체 생 체 공여자 신이식의 20% 정도를 혈액형 부적합 신이식으로 시행하고 있으며, 국내외 유수 학술지에 보고한 것처럼 그 치 료 성적 또한 기존의 신이식과 크게 다르지 않을 정도로 우수 한 결과를 보이고 있다.
이식 직후 항체의 역가가 다시 올라 항체매개 거부반응이 발 생할 수 있으나 추가적인 혈장교환술 등으로 치료가 가능하며, 장기적으로 문제를 일으키는 경우는 드물다.
혈액형 부적합 신이식은 면역학적으로 탈감작이라는 과정이 필요하므로 관련 임상과들과의 긴밀한 협조가 중요하며, 감염 및 거부반 응 관리에 더 적극적인 노력이 요구된다.
세브란스병원 장기 이식센터는 풍부한 경험을 바탕으로 적합한 혈액형의 공여자 가 없어 신이식에 어려움을 겪던 환자들이 안전하게 수술받 을 수 있도록 노력 중이며, 혈액형 부적합 신이식의 새로운 지평을 열어 나가고 있다.

 

 

교차반응 양성/ 고감작 수여자 신이식

 

공여자 특이항체의 걸림돌, 해법 찾았다

 

모든 신장이식 대상자들은 수술 전 공여자 특이항체가 있는 지 검사를 받게 되는데 이를 ‘교차반응검사’라고 한다. 교차반 응검사에서 양성이 나올 경우, 이식 후 초급성 거부반응에 의 해 신장이 망가질 위험이 매우 높아서 신장이식의 금기증으 로 되어 있다. 이러한 환자는 수혈, 임신 또는 장기이식 등의 과거력으로 인해 공여자 조직적합형 항원에 대한 항체들이 생성될 수 있으며, 특히 여러 종류의 항체가 생성되어 있는 경 우를 고감작 수여자라고 한다.

 

 

뇌사공여 신장이식을 기다리는 고감작 수여자는 오랜 대기 끝에 뇌사공여 신장이식의 수여자로 선정되더라도 교차반응검사가 양성으로 나올 가 능성이 많아 이식받기가 더욱 어렵다. 다행히 최 근 공여자 특이항체를 제거하는 기술이 개발, 적 용되면서 이제 교차반응 양성/고감작 수여자도 신장이식을 받을 수 있게 되었다.

 

 

고감작 수여자 신이식 프로그램은 수술 전 환자 몸에 있는 공 여자 특이항체를 제거하고 수술 후에도 항체에 의한 거부반응 이 일어나지 않도록 관리하는 것으로, 혈장교환술과 면역글로 불린 주사, 리툭시맵, 볼테조밉 등의 면역치료가 포함된다

 

 

 

 

 

이식 방법에 맞춰 탈감작치료 진행

 

교차반응 양성/고감작 수여자 신장이식은 공여 방법에 따라 과정이 다소 달라진다. 생체공여 신장이식은 수술 전 대략 2주 정도 탈감작치료를 진행하는데, 보통 4-6회의 혈장교환술을 받은 뒤 교차반응검사 및 공여자 특이항체 검사를 실시해 이식 가능 여부를 평가한다. 고감작 수여자는 수술 후 초급성 거부 반응이 올 가능성이 높기 때문에 이 검사 과정에 더욱 각별한 주의가 필요하다. 검사를 통해 항체가 충분히 제거되어 수술이 가능하다고 판단되면 수술을 진행한다. 뇌사공여 신장이식은 생체공여 이식과 달리 이식 시기가 확실하지 않으므로, 이식 전 탈감작치료를 시행할 충분한 시간적 여 유가 없다. 따라서 이 경우에는 뇌사자 대기를 하는 동안 미리 탈감작치료를 시행한다. 이식 대기자 중 선정 공여자에 대해 교차반응 2회 이상의 과거력이 있고 PRA 선별검사에서 50% 이상 반응을 보이는 고감작 수여자가 대상이 된다. 일반적으로 고용량 면역글로불린 주사, 리툭시맵, 볼테조밉을 투여해 항체 역가의 감소를 유도하며, 신장이식수술 전 탈감작치료는 4-6 개월 정도 효과가 유지된다. 교차반응 양성/고감작 수여자의 경우에도 기본적인 이식수술 과정은 일반 신장이식과 동일하다. 특별히 수술 후 면역세포를 억제시키는 항흉선세포 글로불린 등의 약물을 이용해 거부반 응을 최소화할 수 있도록 집중적인 면역억제요법을 시행한다.

 

 

 

 

 

탈감작치료, 80% 환자에 효과 있어

 

세브란스병원 장기이식센터에서는 2002년 1월부터 교차반응 양성 수여자 신이식을 시행하고 있다. 수술 전 항체 역가에 따 라 탈감작치료 여부를 결정하는데, 세브란스의 결과에 따르면 탈감작치료 시 약 80%의 환자에서 교차반응이 음성으로 전환 되고 공여자 특이항체가 줄어들어 신장이식수술이 가능했다. 또한 볼테조밉 등 최신 면역억제제를 추가하면서 이전에는 불 가능했던 신이식도 가능해졌다. 이식 후 항체의 역가가 다시 올라 거부반응이 발생하면 혈장교환술 및 면역글로불린과 같 은 추가 치료가 필요할 수 있다. 이러한 교차반응 양성/고감작 수여자 신이식은 투석치료를 유지할 때보다 우수한 결과를 보 이고 있음이 국내외 유수 학술지에 보고된바 있다.

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